黄少东 梁咏琦 朱永城 茅海峰 刘国斌 刘健峰
脓毒症（Sepsis）是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍［1］，急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是重症脓毒血症患者的常见合并症，也称为脓毒症相关急性肾损伤（Sepsis associated acute kidney injury，SAAKI）［2］。在重症监护室中，SA-AKI 发生率高达50%，病死率可至40%［3-4］。如何早期预警和诊断脓毒症相关急性肾损伤，以及阐明SA-AKI 的发病机制与防治是目前的关键问题［5-6］。本研究拟利用以Citespace 软件和VOSviewer 为代表的文献计量学方法进行统计分析，梳理脓毒症相关急性肾损伤研究的发展前沿和热点，为SA-AKI 领域的研究者提供借鉴。
1.1 数据来源选取Web of Science 数据库检索，主题词为“Sepsis”和“Acute kidney injury”，检索时间区间为2016年1 月至2021 年12 月，文献类型为“Article”和“Review”，文献语言为“English”。导出纯文本文件，以download_txt 为文件名形式保存。经检索去重后，共纳入文献2663篇。
1.2 文献分析方法以文献计量学分析为基础，利用CiteSpace 5.8 与VOS viewer 对SA-AKI 相关文献的发表年份、数量、国家/地区、研究机构、发文作者、关键词等进行定量统计与定性分析，并绘制可视化图谱。见技术路线图1。
图1 SA-AKI 可视化分析技术路线图
1.3 统计学分析应用Excel 软件统计分析年发文量；
将文献题录导入CiteSpace 软件，参数设置：时间段设置为2016 年2021 年，时间切片为1 年；
节点类型分别设置为国家/地区、作者、机构、关键词；
选择Pathfinder、Pruning the merged network 进行修剪美化。使用VOSviewer 1.6.18 软件进行关键词共现分析。
2.1 年发文量分析根据检索策略，共得到2663 篇文献，其中文章2229 篇，综述434 篇，2016-2021 年间脓毒症相关急性肾损伤相关的文章数量逐年增长。这表明该领域受到越来越多的关注和重视（见图2）。
图2 SA-AKI 领域发表文章数量及增长趋势图
2.2 国家/地区可视化分析通过CiteSpace 软件对文献进行国家/地区合作网络可视化分析，结果显示中国是该领域发表文献最多的国家（见表1 和图3），达734 篇，占总数的1/3 以上，其次是美国（678 篇）。在可视化网络图谱中，爱尔兰具有最高的中介中心性（0.58），表明爱尔兰在该领域具有较高的影响力。中国的中介中心性为0.04，表明我国仍需加强SA-AKI 领域的深入研究和提高影响力。2.3 机构可视化分析在发表SA-AKI 有关文献的机构中（见表2 和图4），共纳入313 所机构，Pittsburgh（匹兹堡大学）是发文量最高的机构（79 篇），研究机构中心性最高的是Austin Hosp（奥斯汀医院），证明此机构在该领域有较强的影响力。在可视化图谱中节点连线可见（图4），发文最多的两家机构匹兹堡大学和上海交通大学两者之间并未有研究协助，且其他研究机构之间多为两两单向合作，这就表明目前SA-AKI 研究缺乏区域间协同合作。
图3 SA-AKI 领域发表文章国家/地区合作可视化图谱
图4 SA-AKI 领域发表文章机构合作可视化图谱
表1 SA-AKI 发文量和中心性前5 个国家/地区
表2 SA-AKI 发文量和中心性前5 所机构
2.4 研究热点的可视化分析（1）关键词共现分析关键词分析有助于反映文献的核心内容、理解学科领域的发展过程、研究重点及方向，并可预测学科的未来发展趋势［7］。通过分析SA-AKI 领域的关键词，进而清晰准确地了解SA-AKI 领域研究的热点问题。通过VOS viewer 对SAAKI 研究论文关键词进行共现分析，共筛选出134 个关键词并构成网络（见图5），频次前五位分别是急性肾损伤（1601）、脓毒血症（1442）、死亡率（614）、脓毒性休克（480）、重症患者（426）。
图5 VOS viewer 对SA-AKI 领域发表文章关键词共现可视化图谱
（2）关键词聚类分析 通过CiteSpace 关键词聚类分析共得到13 个聚类，分别为细胞信号传导通路（NF-kappB）、持续肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy）、疾病风险（Risk）、感染性休克（Septic shock）、器官功能障碍（Organ dysfunction）等（见图6）。从这些聚类类团中可以看出在SA-AKI 领域的研究热点主要是发病机制以及临床治疗的研究。
图6 SA-AKI 领域发表文章中关键词聚类可视化图谱
（3）关键词突现分析关键词突现可用来衡量一段时间内的研究热点，突现词的变化代表了研究领域热点主题的演变，并可以用来预测未来研究的发展趋势。通过CiteSpace 关键词突现分析共检测到27 个突现词（见图7），其中红色线表示突发关键词起始和结束的时间间隔。按突现时间可分为4 个阶段，第1 阶段为2016-2018 年，突现关键词为羟乙基淀粉（Hydroxyethyl starch）、目标导向性复苏（goal directed resuscitation）、胱抑素C（Cystatin C）等；
第2阶段为2017-2019 年，突现关键词为生理盐水（Saline）、危重儿童（Critically ill children）、肾衰竭（Renal failure）等；
第3 阶段为2018-2019 年，突现关键词为双盲（Double blind）、目标导向治疗（Goal-directed therapy）、血清肌酐（Serum creatinine）等、第4 阶段为2019-2021 年，突现关键词为保护（Protect）、儿 童 群 体（Children）、液 体 治 疗（Fluid therapy）等。
图7 SA-AKI 领域发表文章中的27 个突现词
尽管脓毒症和脓毒症休克的基础研究和临床管理策略取得了重大进展，但对其并发SA-AKI 至今仍是巨大的临床挑战。关键词共现和聚类分析表明，细胞信号传导通路、持续肾脏替代治疗、感染性休克等关键词出现频次最多。进一步分析表明，不同阶段的突现关键词凸显出不同特征。例如在第1 阶段（2016-2018 年），突现关键词主要围绕液体复苏和急性肾损伤诊断标准，生物标志物以及展开的RCT 试验以寻求更合理的循证医学。随着循证医学证据的深入，在第4 阶段（2019-2021 年），突现关键词则为脏器保护、儿童群体和液体治疗等。这就揭示，早期识别SA-AKI 是改善患者临床结局的关键，发病机制的探索和各种生物标志物的研究可为SA-AKI 的防治提供新思路。
SA-AKI 的发病机制尚未完全阐明，主要集中在炎症反应、微血管功能障碍和代谢重编程等方面［8］。目前临床诊断仍然是基于血肌酐、尿量变化，然而血肌酐和尿量变化仅在肾功能丧失超过50%后才发生明显变化，不是早期诊断AKI 的敏感指标且缺乏特异性［9］。备受关注的无创性生物标志物如尿金属蛋白酶2（TIMP-2）和血浆白细胞介素-18（IL-18）等［10］能在肌酐升高之前对SA-AKI 的早期诊断提供线索，且有助于预测和评估AKI 治疗效果和预后。
在临床实践中，实现早期识别和及时干预SA-AKI，既需要建立规范的SA-AKI 管理流程，也需要采用简要的SAAKI 评估系统。将临床指标和生物标志物联合用于预测和早期SA-AKI 是更为合理的临床策略。例如一项多中心临床研究提出的肾绞痛指数（RAI）［11］，即AKI 风险等级和临床特征评分的乘积，研究结果表明使用RAI 及其中任何一种生物标志物能显著提高SA-AKI 的预测效能。目标导向治疗和液体复苏始终是SA-AKI 临床管理的关键节点，而如何避免治疗再损伤，进行个体化滴定治疗，实现脏器保护将是今后的研究重点。需要特别指出的是，血流力学监测和指导治疗是这一临床管理过程的统领，而将由急诊科/重症医学科临床医生主导的床旁重症超声整合至SAAKI 的临床管理，将有助于液体管理的个体化滴定和提高液体管理的安全性，动态量化肾脏组织灌注和器官功能［12］。
SA-AKI 是临床常见的危重症，死亡率高，有必要对SAAKI 进行早期识别和动态监测，以促进SA-AKI 的规范诊治。同时，应加强跨区域、多机构之间的高质量合作，深入SA-AKI 发病机制的探索，以寻求SA-AKI 治疗的新突破。最后，以脏器保护为导向，个体化、精细化滴定管理SAAKI 和无创生物标志物是未来研究的热点。
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